Reconstructie in Belgie

Moderators: Sanne, Team, Superuser, Angela

Eddy

Reconstructie in Belgie

Bericht door Eddy » do 13 sep 2012, 16:15

Dag Dees / Sanne,

In juni had ik op dit forum een vraag gesteld ivm welke verzekeraars wel/niet een bilaterale diepflap reconstructie in Belgie vergoeden.
Ik ben inmiddels een stukje verder en heb idd een negatief bericht van mijn zorgverzekeraar. Zij willen tot maximale NL tarief vergoeden.
Ik zal dus naar alle waarschijnlijkheid moeten overstappen in 2013 en daarmee mijn operatie moeten uitstellen.
Uiteraard ga ik niet meteen bij de pakken neerzitten want e.e.a. is ook onzorgvuldig afgehandeld in mijn ogen.
Mij werd verzocht borstfoto's te sturen van voor-, en zijaanzicht. Ik had hier emotioneel zeer veel moeite mee.
Is het niet voldoende dat Prof. Hamdi het heeft over 'borstdeformiteit' en mijn chirurg mij doorverwijst naar Hamdi?
Vervolgens wordt er in de terugkoppeling niet teruggekoppeld op welke wijze de foto's de beslissing hebben beinvloed.

Hoe kan ik e.e.a. het best aanpakken naar een evt. 'nieuwe' zorgverzekeraar? Gewoon bellen en mijn verhaal doen? Of hebben jullie een ander advies?
Ook heb ik inmiddels begrepen dat deze ingreep onder de basisverzekering valt dus of er sprake is van medische selectie maakt niets uit toch?

Lieve groet,
Eddy

Gebruikersavatar
Dees
Beheerder
Berichten: 4777
Lid geworden op: di 15 mei 2012, 08:27

Re: Reconstructie in Belgie

Bericht door Dees » do 13 sep 2012, 18:34

Hoi Eddy, he wat naar. Zorgverzekeraars werken vrij ambtelijk. Ze bekijken dit soort zaken heel strak. Dat ze het maximale Nederlandse tarief willen betalen, is precies zoals het in hun regelingen staat. Zij vinden dus dat ze je niet benadeeld hebben.

Ik zou eerst overstappen en dan een aanvraag doen richting de nieuwe zorgverzekering. Het liefst met een begeleidend schrijven waarin je je situatie uitlegt (en daarbij altijd in ogenschouw houdt wat iemand nodig heeft om jouw aanvraag goed te keuren).

De ingreep valt inderdaad onder de basisverzekering en in dat opzicht maakt medische selectie niks uit, maar ik neem aan dat je ook een aanvullende verzekering zult nemen. Het is altijd wel prettig als die bij dezelfde maatschappij zit en daar kan wel een medische selectie voor gelden.

Succes !!!
Groeten, Dees
Gezondheidswetenschapper (Gezondheidsvoorlichting en Geestelijke Gezondheidkunde) * Gewerkt in farmaceutische industrie oncologie o.a. op het gebied van borstkanker * Zelf diagnose borstkanker op 36-jarige leeftijd (2007) * www.caseofdees.wordpress.com

Gebruikersavatar
Sanne
Beheerder
Berichten: 308
Lid geworden op: zo 06 mei 2012, 10:32

Re: Reconstructie in Belgie

Bericht door Sanne » ma 17 sep 2012, 15:34

Hoi Eddy
ik zit momenteel in Turkije . Ben op vakantie en ben 1 oktober weer terug...
Ik kan je absoluut helpen met een juiste aanvraag en het zoeken naar de juiste verzekeraar. Als je even geduld hebt beantwoord ik je zo snel mogelijk als ik terug ben...
Groet, Sanne
Verpleegkundige en Bestuurskundige. Werkzaam als strategisch adviseur bij een zorgverzekeraar en expert op innovaties in de zorg. Kennis van zorgaanspraken in de zorgverzekering, vergoedingen en (on)mogelijkheden en daarbij kritische ervaringsdeskundige met borstkanker in 2007, 2011 en 2012.

Eddy63

Re: Reconstructie in Belgie

Bericht door Eddy63 » ma 17 sep 2012, 19:40

Dag Sanne,

Geniet in Turkije en ik wacht geduldig af tot je terug bent. Ben blij dat je me wilt helpen.

Hartelijke groet,
Edith

Ilse

Re: Reconstructie in Belgie

Bericht door Ilse » ma 24 sep 2012, 17:44

Hallo Sanne en Dees,

ik kwam eigenlijk met een andere vraag op dit net, goed dat het er is trouwens, maar zag ook dit onderwerp. Ik heb namelijk ook mijn reconstructie in Belgie laten doen,simpelweg omdat ik bij de plastische chirurg een goed gevoel had en hij een groot slagingspercentage heeft. Echter heb een heel gevecht gehad met mijn verzekeraar, uiteindelijk alletwee vergoed, maar volgens nederlandse maatstaven uitbetaald, dus uiteindelijk niet alles vergoed, heb bij elke operatie ca. 1300 bij moeten betalen...en dan heb ik nog geluk gehad dat de operaties in 1 x goed zijn gegaan, eventuele hersteloperaties behoorde hier ook onder...
Mijn vraag is: ik lees nu dat Sanne weet welke verzekeraar dit wel vergoed en dat je kan overstappen?? Nu wil ik niet perse overstappen maar ben wel benieuwd welke dat is en of ik hier eventueel nog iets aan kan doen...
b.v.d. groeten Ilse

Gebruikersavatar
Dees
Beheerder
Berichten: 4777
Lid geworden op: di 15 mei 2012, 08:27

Re: Reconstructie in Belgie

Bericht door Dees » ma 24 sep 2012, 19:24

Ilse, we moeten even het einde van het jaar afwachten, omdat dan de verzekeringsvoorwaarden weer veranderen.

Uit een eerdere vraag:
Sanne schreef:
Dees schreef:Degene die ik ken is verzekerd bij DSW en heeft daar het meest aanvullende pakket. Zij is daar al heel lang verzekerd. Op de site van DSW las ik dat ze mensen accepteren zonder medische selectie. Het is natuurlijk de vraag of ze dat per 1 januari 2013 nog steeds doen. Even goed in de gaten houden.
Een eventuele DIEP-flap is een behandeling die valt onder de basisverzekering. Er geldt een acceptatieplicht voor de basisverzekering en dat geldt ook in 2013.
Je kunt altijd overstappen van verzekeraar, ook als je midden in behandelingen zit ten laste van de basisverzekering, ook als die zorg moest worden gemachtigd.
Verplichtingen ten aanzien van de basisverzekering die via machtiging zijn aangegaan, moeten door de volgende verzekeraar worden overgenomen. Dat is bij wet zo bepaald en er is dus geen risico als je overstapt. Wel wil er in de administratie (en ook bij sommige minder klantgerichte verzekeraars) wel eens wat fout gaan en zeker bij gemachtigde behandelingen in het buitenland kan dat een hoop gezeur geven. Vooraf bellen en een persoonlijk dossier maken is dan geen overbodige luxe...
Alleen aanvullende verzekeringen kunnen een medische selectie hebben, maar over het algemeen is dat alleen zo voor de meest volledige tandartsverzekeringen.
Ik ken DSW als een kleine maar zeer inhoudelijk gedreven zorgverzekeraar net als Agis waarbij ikzelf werkzaam ben. We zijn fijne concullega's.
De patiëntgerichtheid zorgt ervoor dat lastiger medische vragen en behandelingen in het buitenland beoordeeld worden op de waarde voor de klant. Doe met deze informatie maar wat je wilt.
Dees schreef:...

Met betrekking tot de verzekering: Je hebt bij vrijwel alle zorgverzekeringen twee varianten, een In Natura-verzekering en een Restitutieverzekering.
Voor de basisverzekering hoeft de keuze tussen een naturapolis of restitutiepolis niets uit te maken, omdat de vergoedingen vanuit de basisverzekering voor iedereen gelijk zijn. Het verschil zit echter in hoe de zorg wordt aangeboden en wie de zorg verleent. Wie zelf wil bepalen door wie hij behandeld wordt, kiest voor de restitutiepolis. Minister Schippers wil de naturapolis beperken.

Wat is een naturapolis?
Een naturapolis betekent zorg in natura. Anders gezegd, de zorgverzekeraar heeft zorg ingekocht bij bepaalde partijen en bij hen moet u de zorg ook afnemen. Doet u dat niet, dan wordt de zorg niet vergoed of voor slechts een deel. Zorgaanbieders en zorgverzekeraar maken afspraken over de te verlenen zorg. Die zorg moet natuurlijk wel aan bepaalde minimumeisen voldoen, maar het is in het belang van de verzekeraar dat dit zo goedkoop mogelijk gebeurt. Bekende voorbeelden zijn dat als u voor een bril naar de winkelketen gaat waarmee afspraken zijn gemaakt, u de bril volledig vergoed krijgt, maar als u naar een ander gaat de vergoeding beperkt is. De aangeboden bril zal een goed zien mogelijk maken, maar niet de top in het segment zijn. Dit is maar een voorbeeld, want zo zijn vele andere te geven. Dat betekent ook dat:
Een naturapolis goedkoper kan zijn;
Omdat het een natura product is, u zelf geen rekeningen hoeft voor te schieten.

Wat is een restitutie polis?
Bij een restitutie polis kiest u zelf de zorgaanbieder. U bepaalt door wie u behandeld wilt worden en krijgt van de zorgverzekeraar ook die vrijheid. Dat betekent dat u de rekeningen voorschiet en indient bij de verzekeringsmaatschappij. De verzekeraar stort vervolgens de vergoeding waarop u recht hebt op uw rekening. Het is afhankelijk van de voorwaarden in de polis of alles vergoed wordt. Voor de grotere vrijheid betaalt u een prijs. De restitutiepolis is duurder dan de naturapolis. Maar dat neemt voor grote groepen mensen niet weg dat ze hun vrijheid willen behouden en die prijs graag betalen. Overigens zit aan de vrijheid een grens wanneer het om spoedeisende hulp gaat. Dan nog kunt u in eerste instantie naar een ziekenhuis worden gebracht dat niet uw eerste keuze geweest zou zijn, maar door de spoed op dat moment toch de beste keuze was. Daarna kunt u altijd nog om overplaatsing vragen.
Bron: InfoNu.nl Financieel

Bij een In Natura-verzekering vergoedt jouw zorgverzekering de kosten van behandeling in een ziekenhuis waar ze een contract mee afgesloten hebben. Als je dan toch behandeld wilt worden in een ander ziekenhuis, vergoeden ze vaak maar 75% van het in Nederland geldende tarief.

Bij een restitutieverzekering krijg je een budget en kunt daarmee de zorg inkopen waar jij dat wilt.
Sanne schreef:Nu even een reactie ten aanzien van aanspraken in de basisverzekering, keuzemogelijkheden en behandeling in het buitenland.

Een reconstructie valt onder de aanspraak medisch specialistische zorg (plastische chirurgie) in de basisverzekering maar is een behandeling die valt onder de uitzonderingen die door het CVZ worden geëvalueerd in het kader van de stand van de wetenschap en de doelmatigheid (effectiviteit) daarvan.

Plastische chirurgie valt maar voor een heel klein deel onder de basisverzekering.
Bij borstkanker en (preventieve) mamma-amputatie is er, in het kader van verzekeringsaanspraken, sprake van "verminking". Er is alleen een aanspraak op vergoeding van medisch-specialistische zorg (plastische chirurgie) indien de behandeling volgens de huidige wetenschap en praktijk effectief is en de verzekerde, door omstandigheden, daarop redelijkerwijs is aangewezen. Dit is in eerste instantie ter beoordeling aan de huisarts of specialist.Een verzekerde heeft dus alleen recht op plastisch-chirurgische ingrepen als deze medisch noodzakelijk zijn.

Door het CVZ is bepaald dat iemand recht heeft op het operatief plaatsen of vervangen van een prothese na een (gedeeltelijke) borstamputatie en als er sprake is van verminking in geval van ernstige misvorming die direct in het oog springen. Met het begrip verminking wordt onder meer gedoeld op verworven aandoeningen zoals amputatie van ledematen of geamputeerde mammae.

(bron: CVZ )

Een in Nederland werkzame plastisch chirurg kan met een gestandaardiseerd protocol van de VAGZ (Vereniging Adviserend Geneeskundigen bij Zorgverzekeraars) via een portaal bij Zorgverzekeraars Nederland een machtiging verkrijgen (X13 en X4).

Bij een behandeling in het buitenland moet de verzekerde zélf bij de verzekeraar een machtiging aanvragen.
Meestal heeft een reconstructie drie onderdelen: een (dubbelzijdige) DIEP-flap (een micro-chirurgische vrije lap reconstructie) of SGAP-flap, gevolgd door lipofilling en afgerond met een tepelreconstructie (of terugplaatsing). In principe moet voor elk onderdeel apart een machtiging worden aangevraagd. Pas na de DIEP of SGAP wordt beoordeeld of er lipofilling noodzakelijk is, alhoewel sommige verzekeraars op basis van het totale behandelvoorstel ook wel in één keer voor alle onderdelen een machtiging afgeven. Maar formeel moet dat dus gefaseerd.

Voor al deze onderdelen bestaan er ook in Nederland aparte DBC's (Diagnose Behandel Combinaties) met een daaraan gekoppeld maximum Nederlands tarief. Dat tarief geldt voor díe betreffende behandeling, ínclusief eventuele complicaties.

Complicaties zijn dus een risico voor het overschrijden van dit maximum tarief, en daarin komen verzekeraars niet tegemoet (kúnnen ze ook niet t.l.v. de basisverzekering, want zij zijn hierin uitvoerder van de wet die door ministerie en CVZ en NZa worden vastgesteld). Dat is dus een groot (eigen) risico als gekozen wordt voor een behandeling in het buitenland.

Met ingang van 2012 zijn er ook nog DOT’s ingevoerd (een vereenvoudiging van de DBC-structuur) maar daarmee zijn tarieven soms nóg lager komen te liggen dan met de DBC’s uit 2011. Voor buitenlandse machtigingen worden de “oude” DBC’s nog wel als referentie gebruikt, maar minder flexibele verzekeraars zijn strikt in de leer en “ontmoedigen” behandeling in het buitenland met het volgen van deze (te) lage tarieven. Deze verandering in de basisverzekering maakt behandeling in het buitenland dus in ieder geval ook al niet gemakkelijker.

Kortgezegd: Er bestaat dus een aanspraak op deze behandeling ten laste van de basiverzekering, zowel in Nederland als in het buitenland, maar daarbij geldt een maximum Nederlands tarief. De machtiging die nodig is zou eigenlijk in één geheel moeten worden afgegeven, maar moet gefaseerd geschieden. Die fasering maakt het risicovol om ook iedere keer die machtiging te verkrijgen, omdat aanvragen meestal eerst langs de eerste administratieve afhandeling gaan. Daar is geen inzage in medische informatie en daardoor wordt de aanvraag vaak niet in combinatie met de eerdere machtiging behandeld. De vervolgbehandeling met lipofilling is op zichzelf geen aanspraak in de basisverzekering, maar wél als onderdeel van het geheel: daar gaat het vaak mis. Dat kan een hoop frustratie, verdriet en ergernis geven, maar vooral stress in een situatie waar je dat niet kunt gebruiken… Bereidt een dergelijk traject dus uiterst secuur voor!
Succes !!!
Groeten, Dees
Gezondheidswetenschapper (Gezondheidsvoorlichting en Geestelijke Gezondheidkunde) * Gewerkt in farmaceutische industrie oncologie o.a. op het gebied van borstkanker * Zelf diagnose borstkanker op 36-jarige leeftijd (2007) * www.caseofdees.wordpress.com

Gesloten

Terug naar “September 2012”